Mở dạ dày ra da dưới hướng dẫn nội soi kỹ thuật trực tiếp

BS.CKII. Phạm Đức Nhật Minh

Phó trưởng Phòng Chỉ đạo tuyến/bác sĩ Khoa Ngoại 2

 

Khi cơ thể người bệnh không thể đưa thức ăn được từ miệng xuống dạ dày, dù bất kì nguyên nhân gì, việc nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa là con đường nuôi dưỡng sinh lý nhất, không đường nuôi dưỡng nào có thể thay thế được, nhất là những bệnh nhân ung thư có liên quan đến đường nuôi ăn. Để phòng tránh mất chất dinh dưỡng và suy kiệt cho bệnh nhân, mở thông dạ dày là phương pháp lựa chọn giúp đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.

 

Ảnh: Chuẩn bị tiến hành mở dạ dày ra da dưới hướng dẫn nội soi kỹ thuật trực tiếp cho một trường hợp

 

 

Mở thông dạ dày là kỹ thuật tạo một lỗ mở trực tiếp vào dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh tạm thời hoặc vĩnh viễn. Mở thông dạ dày có thể mở dạ dày ra da bằng kỹ thuật mổ hở, phẫu thuật nội soi, dưới màn hình X-Quang, kỹ thuật kéo đẩy qua nội soi hay mở dạ dày ra da dưới hướng dẫn nội soi kỹ thuật trực tiếp. Trong đó,  kỹ thuật mở dạ dày ra da dưới hướng dẫn nội soi kỹ thuật trực tiếp là kỹ thuật đơn giản và ít biến chứng nhất.

 

Nhóm bệnh nhân khuyến cáo

 

-   Bao gồm tất cả  các bệnh nhân có chỉ  định nuôi ăn lâu dài (từ  4 tuần trở  lên) và đường tiêu hóa phải đảm bảo chức năng tiêu hóa thức ăn.

 

-   Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa lâu dài do: ung thư thực quản, miệng, hầu, họng gây chèn ép làm bệnh nhân không nuốt được nhưng ống soi vẫn qua được xuống dạ dày.

 

-   Nuôi dưỡng tạm thời: hẹp thực quản do bỏng, viêm do xạ và sau phẫu thuật lớn ở bụng cần được nuôi dưỡng bổ sung, chấn thương nặng vùng sọ và mặt.

 

-   Nuôi dưỡng trong các trường hợp dinh dưỡng kém do: rối loạn thần kinh sau tai biến mạch máu não, hôn mê kéo dài, u não, người bệnh cao tuổi có rối loạn tâm thần kèm suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng nặng (ở các người bệnh ung thư, suy  tim, suy hô hấp).

 

Nhóm bệnh nhân chống chỉ định

-   Có tổn thương ở hầu họng thực quản mà ống nội soi không xuống dạ dày được.

-   Rối loạn đông máu nặng hay đang điều trị kháng đông.

-   Gan lách quá to, tăng áp cửa, báng bụng hay thẩm phân phúc mạc.

-   Tiền căn phẫu thuật dạ dày, bệnh lý dạ dày (loét hay ung thư).

-   Rò ở đoạn cao của ruột non, tắc ruột non.

 

Tiến trình thực hiện mở dạ dày ra da qua nội soi kiểu đẩy với bộ dụng cụ Intolief PEG Kit

-   Sát khuẩn da thành bụng.

 

 

-   Nội soi dạ dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dạ dày, tá tràng.

 

-   Thay đổi tư thế người bệnh sang nằm ngửa nhưng đầu vẫn giữ nghiêng trái.

 

-   Bơm hơi căng để thành dạ dày sát vào thành bụng.

 

-   Xác định và đánh dấu vị trí chọc trocar qua ánh đèn sáng lên thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ sáng rồi qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào thành dạ dày. Lưu ý:

 

+   Vị trí đặt ống thông tốt nhất là ở giữa vị trí cao mặt trước của thân vị bên trên ranh giới giữa hang vị và thân vị.

 

+   Vị trí này thường tương ứng với ¼ bụng trên trái, khoảng 3 cm dưới bờ sườn trái.

 

-  Sau khi gây tê tại chỗ, dùng bộ khâu cố định thành dạ dày LoopFixture II khâu 2 hoặc 3 vị trí để cố định dạ dày lên thành bụng trước dưới kiểm soát của nội soi.

 

 

-   Dùng dao nhọn rạch da rộng 1cm, chọc trocar (dao PS Needle) qua da, qua thành bụng vào khoang dạ dày dưới kiểm soát của nội soi, rút nòng trong, để lại vỏ trocar dùng để tạo đường hầm.

 

 

-   Đặt ống thông dạ dày có bóng (Baloon Catheter) 20Fr qua lỗ trocar vào lòng dạ dày, bơm bóng 10ml cố định, test nước ống thông tốt, đậy nắp.

 

-    Xé vỏ trocar.

 

 

 

-   Cố định đầu ống thông ngoài thành bụng bằng nút chặn để áp sát bóng vào thành dạ dày, kiểm tra không chảy máu.

 

-    Rút ống nội soi.

 

-    Băng lại.

 

 

          Để thực hiện phẫu thuật này, đội ngũ ê-kíp gồm phẫu thuật viên, 1 y cụ, 1 kỹ thuật viên gây mê, 1 bác sĩ nội soi, 1 kỹ thuật viên nội soi cùng những trang thiết bị cần thiết như máy nội soi, đặc biệt là bộ Kit để mở thông dạ dày qua nội soi (hiện đang sử dụng bộ Intolief PEG Kit). Trước khi thực hiện phẫu thuật, người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6 giờ; người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật; đồng thời chỉ định dùng kháng sinh dự phòng thường sử dụng nhóm Cepha 3 và được chích 30 phút trước phẫu thuật.

 

Những lưu ý sau phẫu thuật

-   Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật

-   Bắt đầu nuôi ăn khoảng 8 - 24 giờ sau phẫu thuật.

-   Thay băng, rửa vết thương hằng ngày. Cắt chỉ sau 7 ngày.

-   Ống nuôi ăn có thể sử dụng từ 6-12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống nuôi ăn mới.

-   Bệnh nhân phải được khám đánh giá dinh dưỡng và tư vấn dinh dưỡng qua sonde mở dạ dày ra da trước và sau phẫu thuật.

Những biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

-   Biến chứng nhẹ:

+   Đau bụng, sốt nhẹ: điều trị kháng sinh.

+   Trào ngược dạ dày-thực quản.

+   Nhiễm khuẩn thành bụng

+   Tụ máu dưới da

+   Loét da dò chân ống.

+   Tràn khí phúc mạc.

+   Loét da áp lực do nút chặn.

-Biến chứng nặng:

+   Rò dạ dày, đại tràng

+   Chảy máu dạ dày.

+   Viêm phúc mạc.

+    Hoại tử thành dạ dày.

+   Ống thông bị tuột, rơi vào gây tắc ruột.

+  Trong khi phẫu thuật: co thắt thanh quản, ngừng tim, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.

Theo nghiên cứu của Lynch R. (2004), tỷ lệ xảy ra biến chứng sau phẫu thuật này như sau: chảy máu (0.3-1.5%), nhiễm trùng (1.6%), thủng đại tràng (0.5-0.9%), loét chân ống (0.3-1.2%).

Kết quả ứng dụng thực tiễn lâm sàng tại bệnh viện

Hiện bệnh viện Ung Bướu đang thực hiện nghiên cứu mở dạ dày ra da dưới hướng dẫn nội soi kỹ thuật trực tiếp với số liệu bước đầu như sau:

  • Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 29 bệnh nhân đựơc phẫu thuật mở dạ dày ra da qua nội soi trong 1 năm (từ 6/9/2017 đến 16/8/2018) tại BV Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh. Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp tiền cứu mô tả loạt ca.
  • Kết quả: đa số phẫu thuật mở dạ dày ra da qua nội soi được thực hiện ở bệnh nhân nuốt khó với ung thư khẩu hầu hốc miệng chiếm đa số (38%), ung thư thực quản (34,5%), ung thư hạ hầu thanh quản (20,7%), và ung thư vòm hầu (6,9%).
    • Bệnh nhân thường là nam giới (79,3%),
    • Đa số gầy BMI<18,5 (51,7%), bình thường (44,8%), béo phì (3,4%%)
    • Tuổi trung bình 58 tuổi, nhóm tuổi 50-59 chiếm tỉ lệ cao (55,2%),
    • Thời gian phẫu thuật nhanh (trung bình 20 phút).
    • Chỉ số albumin trước mổ >30g/l: 11 trường hợp (37,9%), <30g/l (6,9%), không rõ (55,2%).
    • Thời gian hậu phẫu trung bình 1 ngày, cho ăn qua sonde sớm sau 6 giờ.
    • Không ghi nhận trường hợp nào có biến chưng chảy máu vết mổ, loét da dò chân ống mở dạ dày hay nhiễm trùng vết mổ.
    • Không ghi nhận các biến chứng xuất huyết gan, xuất huyết dạ dày, hoại tử thành dạ dày, dò dạ dày đại tràng hay viêm phúc mạc.
    • Ghi nhận 1 trường hợp gãy nút bơm bóng sau đặt ống 1 tháng à thay ống tại giường, ở trường hợp này cũng ghi nhận viêm chân chỉ sau hậu phẫu 10 ngày do quên cắt chỉ.
    • 1 trường hợp ghi nhận vị trí chọn được mở dạ dày ra da thấp dưới hang vị do bướu ổ bụng đẩy dạ dày lên
    • 1 trường hợp nghi ngờ tổn thương bó mạch thượng vị trên, tự cầm sau 30 phút khi áp sát nút chặn ngoài giữ lực ép.
    • 1 trường hợp bộ kim LoopFixture II bị kẹt lò xo không tự động xiết thòng lọng khi ấn nút đỏ à rút cần xanh bằng tay
    • 1 trường hợp loét da áp lực sau 2 tuần do nút chặn ngoài quá chặt à nới nút chặn ngoài vừa đủ.
    • 1 trường hợp rỉ dịch chân ống sau 2 tuần do dinh dưỡng không đúng cách à tư vấn lại cách ăn
    • 1 trường hợp rỉ dịch chân ốn do lỏng nút chặn ngoài à chỉnh lại nút chặn ngoài vừa đủ sát.

 

Bàn luận

Theo tác giả Diệp Bảo Tuấn (2016), tỷ lệ biến chứng của phương pháp mở dạ dày ra da bằng phương pháp mổ mở từ 24 – 46%.

So với MDDRD mổ hở thì MDDRDQNS là một phương pháp an toàn, hiệu quả với nhiều ưu điểm như không cần gây mê, thực hiện nhanh, và là một kĩ thuật ít xâm hại hơn, tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

Tuy nhiên, mở dạ dày ra da qua nội soi với kỹ thuật kéo đẩy có nguy cơ gây gieo rắc tế bào ung thư, vi khuẩn từ đường miệng gây nhiễm trùng theo dạ dày ra da, khi rút bỏ ống thông, đầu ống bị cắt bỏ có thể gây tắc ruột trong khi mở bằng kỹ thuật trực tiếp sẽ tránh được biến chứng này.

Ghi nhận hiệu quả thủ thuật trên ca lâm sàng điển hình, bệnh nhân Đoàn Chí Đ, nam 67 tuổi, chẩn đoán Ung thư thực quản 1/3 giữa cT3N1M0 được tiến hành mở dạ dày ra da qua nội soi ngày 25/10/2017. Ghi nhận thời gian phẫu thuật 15 phút, tê tại chỗ, hậu phẫu không biến chứng. Sau đó bệnh nhân được điều trị hóa xạ đồng thời triệt để. Ống mở dạ dày được rút vào tháng 4/2018. Hiện bệnh nhân đã xuất viện, sức khỏe tốt, tái khám định kì.

 

Tài liệu tham khảo

1.Akkersdijk WL (1995). Percutaneous endoscopic gastrostomy:comparison of push and pull methods and valuation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy. 27: 313-16.

2.Anis MK, Abid S, Jafri W, et al. (2006). Acceptability and outcomes of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement- patients ‘and care ivers’ perspectives. BMCGastroenterology 6: 37-41.

3.Gauderer MWL., PonskN JL., Izant RJJ (1980). Gastrostorny without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. I Pediatria Surg 15: 971-75.

4.Lee TH, Shih LN, Lin JT (2007). Clinical experience of  percutaneous endoscopic gastrostomy in Taiwanese patients-310 cases in 8 years. J Formos Med Assoc 106 (8): 685-89.

5.Ljungdahl M, Sundbom M (2006). Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy: a prospective, randomized trial. Sur Endosc 20: 1248-51.

6.Lynch CR, Fang JC (2004). Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic  astrostomy (PEG) tubes. Practical Gastroenterology 22: 66-76.

7.Miller RE, Winkler WP, Kotler OP (1988). The. Russell percutaneous endoscopic gastrostamy, key technical steps.Gastrointest Endosc 34: 339-42.

8.Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, et al. (2007). Metaanalysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther, 25(6), 647656.

9.Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ, et al. (2007). Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis, 16(4), 407418.

10.Lê Quang Nhân (2012). Kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi. Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh tập 16, phụ bản 3.

11.Trần Ngọc Lưu Phương (2013). Mở dạ dày ra da qua nội soi: báo cáo loạt ca. Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ bản 2.

12.Diệp Bảo Tuấn (2016). Nghiên cứu điều trị nuôi ăn bằng phẫu thuật mở thông dạ dày cho bệnh nhân ung thư. Tạp chí ung thư học Việt Nam số 04 – 2016, trang 510 – 515

HOTLINE 0916 248 159